mgr Magdalena Sałach-Zapaśnik

Neurologopeda zajmuje się diagnozą i terapią osób, u których występują zaburzenia mowy i języka powstałe w wyniku uszkodzeń i dysfunkcji układu nerwowego.

Jestem jednym z tych specjalistów, którzy na podstawie badania są w stanie w dużej mierze przewidzieć rozwój językowy dziecka już w momencie narodzin, a także, jeżeli zachodzi taka potrzeba, specjalistą w zakresie diagnozy i terapii osób z zaburzeniami komunikacji wynikającymi z uszkodzenia centralnego układu nerwowego, zaburzeń głosu i chorób psychicznych.

Rodzicom dzieci o specjalnych potrzebach pragnę pomóc w lepszym poznaniu własnego dziecka, opierając się na jego mocnych stronach i wspólnym ustaleniu najlepszych dróg oddziaływań.

Zadania neurologopedy:

• diagnozuje występowanie dysfunkcji u pacjenta, zlecając bądź analizując specjalistyczne badania,
• opracowuje programy terapeutyczne, dostosowując metody, formy i środki do indywidualnych możliwości pacjenta,
• prowadzi i nadzoruje terapię neurologopedyczną u osoby ze stwierdzonymi uszkodzeniami lub dysfunkcjami,
• analizuje i kontroluje wyniki terapii,
• ściśle współpracuje ze specjalistami z innych dziedzin, aby dostosować terapię do indywidualnych potrzeb.

Próbując ocenić rozwój językowy dziecka, należy pamiętać o różnicy między artykulacją dźwięków a mową. Artykulacja oznacza zdolność dziecka do wydawania wyraźnych dźwięków, niezależnie od ich treści i znaczeń. Mowa to proces przekazywania i odbierania informacji w zrozumiały sposób. Dziecko musi rozumieć i być rozumiane drogą komunikacji.

Jakimi metodami pracuję?

Rozpoczynając pracę z dzieckiem, za każdym razem staram się indywidualnie dopasować program terapii do jego aktualnych możliwości psychofizycznych. Staram się jak najlepiej poznać mojego małego pacjenta, nie zapominając, że podstawową formą jego aktywności jest zabawa. Nie ma jednej idealnej metody pracy, stąd różnorodność stosowanych terapii. Stale doskonalę swój warsztat pracy, tak by terapia była jak najbardziej efektywna.

Opisy metod, z których korzystam, znajdziesz poniżej w części Metody terapii. Stosuję także metody terapii i diagnozy połykania wg Lori Overland, specjalizującej się w potrzebach niemowląt i dzieci z zaburzeniami rozwojowymi (w USA objęte programem akredytacyjnym ASHA i AOTA).

Każde dziecko rozwija się we własnym, charakterystycznym tylko dla niego tempie i niewielkie opóźnienia rozwoju mowy nie powinny być powodem do niepokoju.

Na stopień rozwoju umiejętności językowych w danym momencie wpływ ma wiele różnych czynników. Do najważniejszych należą psychofizyczny rozwój dziecka oraz wpływ środowiska. Opóźnienia w pojawianiu się poszczególnych stadiów rozwoju mowy nie powinny przekraczać 6 miesięcy. Jeżeli któryś z etapów rozwoju mowy się opóźnia, koniecznie skonsultuj się ze mną.

Skontaktuj się, gdy Twoje dziecko:

• jest wcześniakiem: na podstawie badania odruchów i sprawdzenia funkcji kompleksu ustno-twarzowego, które są podwaliną właściwej artykulacji, czyli mowy, jestem w stanie pomóc Twojemu dziecku już na tak wczesnym etapie;
• jest dzieckiem z obciążonym wywiadem okołoporodowym;
• rozwija się wolno i nieharmonijnie;
• urodziło się z zespołem genetycznym;
• nieprawidłowo reaguje lub wcale nie reaguje na dźwięki otoczenia;
• mało gaworzy, jest mało aktywne głosowo;
• ma lub miało kłopoty ze ssaniem, połykaniem, gryzieniem, żuciem;
• późno podnosi główkę, późno siada i późno chodzi;
• ma nieprawidłowo zbudowane narządy mowy, między innymi język, podniebienie;
• ma 2 latka i słabo komunikuje się z otoczeniem;
• ma zdiagnozowany autyzm lub zespół Aspergera;
• niepokoi Cię coś w jego rozwoju psychoruchowym;
• jest przed leczeniem ortodontycznym lub w jego trakcie;
• ma zaburzenia miofunkcjonalne, nieprawidłową pozycję spoczynkową języka i nieprawidłowe połykanie.

Mowa w dużej mierze wpływa na całokształt rozwoju dziecka. Dziecko poznaje świat dzięki rozumieniu mowy, a umiejętność mówienia pozwala mu wyrazić swoje spostrzeżenia. Daje możliwość precyzyjnej komunikacji, stanowi narzędzie w zdobywaniu informacji, pozwala na wyrażanie swoich myśli, własnych opinii i uczuć. Poziom językowej komunikacji w dużej mierze determinuje możliwości człowieka. Sposób komunikowania się wpływa na sukcesy edukacyjne i stosunki z innymi ludźmi.

Rozwój mowy dziecka trwa kilka lat, a w jego przebiegu wyróżnia się:

• okres melodii (0-1 r.ż.),
• okres wyrazu (1-2 r.ż.),
• okres zdania (2-3 r.ż.),
• okres swoistej mowy dziecięcej (3-7 r.ż.).

Kiedy zbliżają się pierwsze urodziny dziecka, z niepokojem czekamy na jego pierwsze kroki, by kilka miesięcy później z niecierpliwością wyczekiwać pierwszych słów. Opóźnienie w pojawieniu się mowy u dziecka może wynikać z wielu powodów. Najczęstszą przyczyną jest funkcjonowanie układu nerwowego, a dokładnie proces mielinizacji włókien nerwowych. Dziecko o prawidłowym rozwoju psychoruchowym jedynie w zakresie rozwoju językowego wykazuje wyraźne opóźnienie, które ustępuje ok. 5. roku życia, w zasadzie w sposób samoistny.

Bywa jednak, że brak mowy werbalnej jest przejawem innych problemów. W takiej sytuacji konieczna jest wnikliwa diagnoza trudności, z jakimi boryka się dziecko, ustalenie przyczyny obserwowanych trudności i dobranie dla niego zestawu zabaw i aktywności pobudzających rozwój zaburzonych funkcji.

Co może budzić niepokój i na co warto zwrócić uwagę:

• gdy pojawiają się duże trudności z karmieniem naturalnym;
• gdy dziecko unika wzrokiem rodziców, odwraca wzrok, nie skupia uwagi na twarzy opiekunów, patrzy „przez” rodzica, a nie na niego;
• gdy jego reakcje na dźwięki są niewspółmierne do bodźca lub dziecko w ogóle nie interesuje się dźwiękiem;
• gdy dziecko trudno uspokoić pomimo przytulania i kołysania, dużo płacze, jest drażliwe;
• gdy utrzymuje się asymetria ułożenia ciała dziecka (do 3. miesiąca występuje naturalna fizjologiczna asymetria, ale potem należy oczekiwać jednakowej aktywności prawych i lewych kończyn, utrzymania symetrii tułowia i symetrycznego ustawienia głowy w leżeniu zarówno na plecach, jak i na brzuchu; stopy powinny być ustawiane symetrycznie, oba biodra jednakowo odwiedzione, podnoszone nóżki nie powinny stale opadać na jedną stronę, piąstki powinny przez większość czasu pozostawać otwarte, kciuk odwiedziony);
• gdy dziecko ma wyraźne trudności w rozpoznawaniu twarzy najbliższych (nie przygląda się twarzy opiekunów, po 4. miesiącu życia nie pojawia się uśmiech);
• gdy dziecko nie prowadzi z opiekunami dialogu mimiczno-wokalnego, nie naśladuje zabaw mimicznych rodzica, np. nie próbuje ruszać brodą, otworzyć buzi czy wystawić języka, kiedy rodzic w formie zabawy demonstruje podobne zachowania;
• gdy brak komunikacji przedjęzykowej lub są w niej wyraźne trudności: dziecko nie gaworzy z mamą lub najbliższą osobą, wokalizacja jest bardzo uboga;
• gdy po 5. miesiącu życia nie obserwujemy u dziecka fiksacji wzroku na przedmiotach: nie skupia wzroku na zabawkach, nie ogląda ich, nie bierze do buzi, nie zwraca głowy w kierunku pokazywanych przedmiotów;
• gdy występują zaburzenia funkcji jedzenia;
• gdy dziecko ma wyraźne trudności manipulacyjne, nie bada palcami podłoża i przedmiotów w najbliższym otoczeniu;
• gdy po ukończeniu 7. miesiąca życia nie spogląda za przedmiotem, który „zniknął” w zabawie (spadł, ukrył się za zasłonką itp.);
• gdy po ukończeniu 8. miesiąca życia nie pojawia się rytmizacja czynności, np. stukanie zabawką o zabawkę;
• gdy nie pojawia się zainteresowanie innymi dziećmi;
• gdy między 9. a 14. miesiącem życia dziecko nie podąża wzrokiem we wskazanym przez rodzica kierunku;
• gdy między 9. a 14. miesiącem życia dziecko nie jest w stanie dzielić z nami pola uwagi, nie kieruje wzroku tam, gdzie osoba bawiąca się z nim;
• gdy dziecko po 14. miesiącu życia nie potrafi wskazać tego, czym się interesuje (a nie tylko tego, co chce dostać);
• gdy po 11. miesiącu życia nie interesuje się obrazkami, zdjęciami, książeczkami;
• gdy dziecko prawie wcale się nie śmieje, sprawia wrażenie stale smutnego;
• gdy dziecko nie gaworzy, nie stara się komunikować, długo nie pojawiają się żadne słowa, pogłębia się uzależnienie od pozajęzykowych sposobów przekazu;
• gdy dziecko nie naśladuje gestów typu pa-pa, machanie na powitanie, gestu „nie ma”, kręcenia głową przy zaprzeczaniu;
• gdy często obserwujemy u dziecka kiwanie się, bujanie, uderzanie głową;
• gdy występuje niedostateczna koordynacja oddychania i jedzenia;
• gdy pojawiają się czynności stereotypowe, np. machanie rękami przed oczami, opukiwanie uszu;
• gdy obserwujemy niechęć do przytulania się lub przeciwnie, dziecko potrzebuje bardzo mocnych uścisków, granicznych z bólem;
• gdy po ukończeniu 1. roku życia przejawia zainteresowanie niefunkcjonalnymi częściami przedmiotów (kręcenie kółkami, ustawianie w rzędy, opukiwanie itp.);
• gdy po 12. miesiącu życia komunikuje się w sposób instrumentalny (np. kieruje ręką drugiej osoby, gdy czegoś chce);
• gdy po ukończeniu 18. miesiąca życia dziecko nie inicjuje zabaw tematycznych typu rozmowa przez telefon „na niby”, picie z kubeczka „na niby”, nie tuli lalki, nie karmi jej, nie bawi się zwierzątkami w „chodzenie”, nie wozi niczego autkami itp.;
• gdy dziecko nie wyraża emocji i mamy wrażenie, że nie rozpoznaje emocji u innych osób.

Zaprezentowane powyżej zachowania nie są objawem klinicznym pojedynczego zaburzenia. Stanowią zbiór różnych objawów będących sygnałami, że dzieje się coś niepokojącego, czemu należy przyjrzeć się uważniej. Wcześnie zauważone nieprawidłowości w rozwoju i podjęta interwencja terapeutyczna są w stanie zapobiec wielu późniejszym trudnościom zdrowotnym, wychowawczym i edukacyjnym i stanowią największą szansę na dalszy pomyślny rozwój.

Jako rodzic warto wiedzieć!

Drodzy Rodzice, jeżeli Wasze dziecko jest niepełnosprawne lub niepokoicie się, że jego rozwój przebiega nieprawidłowo, możecie Państwo skorzystać z bezpłatnej pomocy i wsparcia specjalistów w ramach pomocy psychologiczno-pedagogicznej udzielanej przez państwo.

Zapraszam do zapoznania się z dostępnymi informacjami:

• wczesne wspomaganie rozwoju dziecka: placówki realizujące wczesne wspomaganie rozwoju dziecka w Warszawie,
• zasady udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w placówkach oświatowych.

NAC (Narodowe Centrum Autyzmu, ang. National Autism Center) jest organizacją skoncentrowaną na promowaniu terapii dla osób z autyzmem opartej na dowodach naukowych. Dzięki raportowi opublikowanemu w 2015 r. opracowane zostały krajowe standardy skutecznego leczenia dzieci i młodzieży z ASD w Stanach Zjednoczonych.

Według DSM-5 osiowe zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) to:

• jakościowe nieprawidłowości w zakresie społecznego komunikowania się;
• nieprawidłowe preferencje w odbiorze bodźców, manieryzmy ruchowe, ograniczone i sztywne zachowania.

Co wprowadziło lub zmieniło DSM-5:

1. rezygnację z terminu „całościowe zaburzenie rozwoju”,
2. wykluczenie zespołu Retta i dziecięcych zaburzeń dezintegracyjnych,
3. zastąpienie trzech jednostek chorobowych (zaburzeń autystycznych, zespołu Aspergera i PDD-NOS) jedną jednostką: spektrum zaburzeń autystycznych (ASD),
4. połączenie dwóch grup objawów z dotychczasowej triady diagnostycznej (zaburzeń interakcji społecznych i zaburzeń komunikacji) w jedną domenę diagnostyczną,
5. wprowadzenie trójstopniowej klasyfikacji ASD (od L1 do L3) w zależności od nasilenia objawów oraz stopnia ich wpływu na codzienne funkcjonowanie,
6. wykluczenie kryterium opóźnienia mowy,
7. zastąpienie dotychczasowego kryterium wieku, w jakim pojawiają się pierwsze objawy, określeniem „początek we wczesnym dzieciństwie” oraz zasygnalizowanie, że objawy mogą nie manifestować się w pełni do czasu, gdy wymagania społeczne przekroczą umiejętności osoby,
8. zalecenie uszczegóławiania diagnozy w oparciu o dodatkowe informacje:
   • początek i przebieg kliniczny,
   • czynniki etiologiczne,
   • zdolności poznawcze,
   • zdolności językowe,
   • nasilenie objawów w dwóch głównych domenach diagnostycznych: a) deficyty społeczno-komunikacyjne, b) uporczywe zainteresowania i powtarzalne zachowania,
   • choroby współwystępujące: niepełnosprawność intelektualna (60%), ADHD (50%), zaburzenia lękowe (30-50%), epizod depresji (do 40%), zaburzenia afektywne dwubiegunowe (10%), jakiekolwiek zaburzenia psychiczne poza ASD (70-100%).

Zgodnie z wytycznymi DSM-5 w diagnozie należy uwzględnić profil zdolności intelektualnych, zdolności językowe oraz choroby współwystępujące.

Skuteczność oddziaływań terapeutycznych i edukacyjnych dla osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Oddziaływania można podzielić na trzy grupy.

Skuteczne terapie: grupa ustanowiona (terapie uznane za efektywne w ASD, istnieje wystarczająca liczba dowodów naukowych):

1. Interwencje behawioralne (pakiet strategii proaktywnych, Antecedent Package, oraz pakiet behawioralny, Behavioral Package)
2. Kompleksowa interwencja behawioralna dla małych dzieci (Comprehensive Behavioral Treatment for Young Children)
3. Interwencja oparta na kształtowaniu pola wspólnej uwagi (Joint Attention Intervention)
4. Modelowanie (Modeling): „na żywo” oraz wideomodelowanie
5. Uczenie incydentalne: strategie uczenia w naturalnym środowisku (Natural Teaching Strategies)
6. Pakiet interwencyjny wdrażany przez rówieśników (Peer Training Package)
7. Trening zachowań (umiejętności) kluczowych (Pivotal Response Treatment)
8. Plan aktywności (Schedules)
9. Techniki uczące samokontroli i samodzielności (Self-management)
10. Pakiet interwencyjny historyjek społecznych (Story-based Intervention Package)
11. Pakiet interwencji poznawczo-behawioralnej (Cognitive Behavioral Intervention Package)
12. Trening kompetencji językowych: trening funkcjonalnego użycia języka mówionego (Language Training: Production)
13. Pakiet interwencyjny wdrażany przez rodziców (Parent Training Package)
14. Skrypty (Scripting)
15. Trening umiejętności społecznych (Social Skills Package)

Obiecujące terapie: grupa obiecująca (istnieją dowody, że oddziaływanie ma pozytywne skutki dla osób z ASD, ale wymagane jest poddanie go rygorowi eksperymentalnemu, by ustalić, czy jest skuteczne):

1. Trening komunikacji funkcjonalnej (Functional Communication Training)
2. Komunikacja alternatywna i wspomagająca: narzędzia AAC (Augmentative and Alternative Communication Devices)
3. Terapie bazujące na relacji: podejścia rozwojowe oparte na relacji, m.in. RDI, ESDM (Developmental Relationship-based Treatment)
4. Pakiety ekspozycyjne: trening odwrażliwiania, desensytyzacja (Exposure Package)
5. Nauczanie ustrukturyzowane: TEACCH (Structured Teaching)
6. Trening językowy: produkcja i rozumienie (Language Training: Production & Understanding)
7. Interwencje oparte na nowych technologiach, m.in. programy i gry komputerowe (Technology-based Intervention)
8. Terapie bazujące na teorii umysłu (Theory of Mind Training)
9. PECS (Picture Exchange Communication System)
10. Muzykoterapia (Music Therapy)
11. Terapia masażem / stymulacja czucia głębokiego (Massage Therapy)
12. Ćwiczenia: wysiłek fizyczny (Exercise)
13. Pakiet redukcyjny: redukowanie zachowań trudnych bez jednoczesnego nauczania alternatywnych zachowań pożądanych (Reductive Package)
14. Pakiety wielokomponentowe (Multi-component Package)
15. Interwencje oparte na imitacji (Imitation-based Intervention)
16. Trening inicjowania (Initiation Training)
17. Nauczanie znaków / język migowy (Sign Instruction)
18. Interwencje nakierowane na komunikację społeczną (Social Communication Intervention)

Terapie o nieudowodnionym wpływie: grupa nieustanowiona (brak lub bardzo mało dowodów na skuteczność; wymagają badań, czy oddziaływanie jest efektywne, nieefektywne czy szkodliwe):

1. Trening słuchowy (Auditory Integration Training)
2. Ułatwiona komunikacja (Facilitated Communication)
3. Dieta bezglutenowa i bezkazeinowa (Gluten-free and Casein-free Diet)
4. Pakiet interwencji sensorycznych, SI (Sensory Intervention Package)
5. Terapie z udziałem zwierząt (Animal-assisted Therapy)
6. Mapowanie konceptów: mapy myśli (Concept Mapping)
7. Interwencje terapeutyczne oparte na ruchu, np. choreoterapia, metoda Dennisona (Movement-based Intervention)
8. Strategie socjalno-behawioralne i socjalno-poznawcze (Social Behavioral Learning Strategy)
9. Terapia Floortime, DIR
10. Terapie elektrowstrząsowe (Shock Therapy)
11. Interwencje oparte na dramie (SENSE Theatre Intervention)
12. Interwencje społeczno-poznawcze (Social Cognition Intervention)
13. Program „Social Thinking” (Social Thinking Intervention)

Rekomendacje dotyczące wyboru terapii

1. Wybór terapii jest uzależniony od indywidualnych potrzeb osoby z ASD.
2. Przy wyborze terapii należy przede wszystkim brać pod uwagę oddziaływania z grupy ustanowionej.
3. Oddziaływania obiecujące nie powinny być wdrażane w początkowych fazach terapii, ale mogą być później rozpatrywane jako terapie wspomagające.
4. Oddziaływania z grupy nieustanowionej powinny być brane pod uwagę dopiero wtedy, gdy badania wykażą ich pozytywny skutek dla osób z ASD.

Badania potwierdziły, że stosowanie jednorodnego i intensywnego programu behawioralnego przynosi lepsze efekty niż stosowanie wielu podejść terapeutycznych naraz.

Metoda Krakowska jest programem terapii dzieci z różnymi zaburzeniami rozwojowymi. Kompleksowy program terapeutyczny dla dzieci, których rozwój nie przebiega prawidłowo, opracowała prof. Jagoda Cieszyńska. Podstawą prowadzonej terapii jest nauka czytania metodą symultaniczno-sekwencyjną, której towarzyszą ćwiczenia wszystkich funkcji poznawczych.

Elementami terapii prowadzonej Metodą Krakowską są:

• terapia słuchowa,
• stymulacja naśladowania mowy ze wsparciem Gestów Artykulacyjnych,
• stymulacja funkcji wzrokowych,
• Symultaniczno-Sekwencyjna Nauka Czytania,
• budowanie kompetencji komunikacyjnej i językowej,
• diagnoza dominacji stronnej,
• stymulacja zabawy,
• stymulacja lewej półkuli mózgu,
• terapia zachowań społecznych,
• stymulacja funkcji motorycznych,
• stymulacja pamięci,
• ćwiczenia kategoryzacji,
• ćwiczenia myślenia sytuacyjnego i przyczynowo-skutkowego,
• ćwiczenia myślenia przez analogie,
• stymulacja przetwarzania bodźców smakowych, zapachowych i dotykowych (poznawanie smaków, zapachów i wrażeń dotykowych poprzez język).

TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children).

Podstawą programu terapii są wyniki Testu Psychoedukacyjnego PEP-R Erica Schoplera, przeznaczonego dla dzieci w wieku od szóstego miesiąca życia do siedmiu lat. Program ten można określić jako uniwersalny, ponieważ może być stosowany w każdym środowisku i wobec każdego dziecka, również dzieci bez zaburzeń rozwoju.

Program należy do orientacji behawioralnej, opartej o teorię uczenia się. Metoda diagnozy o nazwie „Profil Psychoedukacyjny” dotyczy dwóch aspektów oceny funkcjonowania dziecka: poziomu rozwoju psychoruchowego (Skala Rozwoju) oraz jego zachowania (Skala Zachowań). W praktyce oznacza to wnikliwe zdiagnozowanie poszczególnych procesów umysłowych i psychomotorycznych w celu uchwycenia istniejących i wyłaniających się umiejętności. Określenie dokładnego poziomu realizacji szczegółowych funkcji staje się punktem wyjścia do doboru adekwatnych ćwiczeń i zadań terapeutycznych.

Integracja sensoryczna to przebieg procesu przetwarzania informacji z otoczenia. Trudności, jakie możemy obserwować, to zakłócenia funkcji ruchowych, funkcji związanych z odbieraniem wrażeń czuciowych i dotykowych oraz zakłócenia procesu lateralizacji. Zakłócenia odbioru informacji płynących z poszczególnych kanałów sensorycznych mogą przejawiać się nadreaktywnością lub podreaktywnością na bodźce bądź zmienną reakcją na nie.

Charakterystyczne objawy dysfunkcji procesów integracji sensorycznej u dzieci to problemy związane z planowaniem motorycznym. Dzieci te mają problemy z lokalizacją bodźca czuciowego, planowaniem ruchu i naśladowaniem ruchu.

Pierwszy rodzaj dysfunkcji to problemy związane z rejestracją bodźców wejściowych. Twórczyni metody, A. J. Ayres, uważała, że pewne części mózgu, a dokładnie układ limbiczny, mają wpływ na to, jakie bodźce zewnętrzne zostaną zauważone i zarejestrowane przez system nerwowy. Dzieci prezentujące takie trudności najczęściej nie zauważają bodźców słuchowych oraz przedsionkowych. Niektóre dźwięki są w ogóle pomijane, a niektóre wywołują zbyt silne reakcje. Dzieci te unikają także wrażeń wizualnych: mają bardzo ograniczony kontakt wzrokowy, patrzą „przez” ludzi, nie interesują się zabawkami, koncentrują wzrok na detalach i liniach, używając widzenia peryferycznego. Prawdopodobnie zakłócona jest praca jąder przedsionkowych, które odpowiadają za rejestrację bodźców przedsionkowych i wzrokowych. Często zdarzają się też kłopoty z rejestracją wrażeń smakowych i węchowych: dziecko nie reaguje nawet na silne zapachy albo poszukuje intensywnych smaków. W skrajnych przypadkach brak jest reakcji na bodźce bólowe i występują zachowania autoagresywne, tj. gryzienie się, szczypanie. Niekiedy obserwujemy ogromną nadwrażliwość na strukturę rzeczy, np. konsystencję pokarmów: dziecko nie toleruje pokarmów stałych, tylko płynne, unikając gryzienia i żucia.

Drugi rodzaj zakłóceń procesów sensorycznych to zaburzenie integracji bodźców przedsionkowych i dotykowych. Objawia się ono niepewnością grawitacyjną i nadwrażliwością dotykową. Reakcja na bodźce jest niespójna: raz pojawia się nadmierna wrażliwość, innym razem brak reakcji na stymulację zewnętrzną. Dzieci z tego rodzaju zakłóceniami cechują się intensywnym poszukiwaniem doznań i jednocześnie ogromną na nie reaktywnością. System nerwowy nie potrafi uruchamiać procesów pobudzania oraz hamowania informacji na tyle właściwie, aby reakcja ruchowa była dostosowana do siły i rodzaju bodźca. Może to utrudniać integrowanie różnych wrażeń i zakłócać uczenie się wyczucia przestrzeni i relacji przestrzennych między obiektami. Dziecko ma kłopoty z tworzeniem stałego obrazu, a co za tym idzie, reprezentacji przedmiotu, bo nie potrafi łączyć informacji o obiekcie. Może to powodować poczucie dyskomfortu i dezorganizację zachowania, szczególnie w nowych sytuacjach. Każda dodatkowa zmiana zachwiewa poczucie bezpieczeństwa; dziecko ma poczucie utraty kontroli nad docierającymi do niego bodźcami. Ponieważ występują trudności z odbiorem i modulacją bodźców słuchowych, utrudniona jest percepcja mowy. Bez prawidłowego odczytywania informacji ze skóry, mięśni, stawów i zmysłu równowagi dziecko nie może kształtować prawidłowego schematu ciała. Ma kłopot z planowaniem ruchu, bo nie odczuwa własnej osoby. Brak umiejętności kontroli ruchu utrudnia wchodzenie w interakcje z otoczeniem, co przyczynia się do wycofywania się dziecka z relacji ze światem zewnętrznym.

Części mózgu odpowiedzialne za uruchamianie działania pracują wtedy niewłaściwie, ponieważ są związane z systemem rejestrującym bodźce. Utrudnia to rozwój abstrakcyjnego myślenia, a więc też wyobrażania sobie tego, co będzie. Dziecko może uruchomić motywację do działania, jeśli stosunkowo łatwo potrafi przewidzieć efekt kolejnych ruchów swojego ciała i konsekwencje zdarzeń w otoczeniu. Te umiejętności wymagają łączenia różnych informacji sensorycznych dopływających do mózgu drogami neuronalnymi. Jeśli pojedyncze doznania są odbierane przez ośrodkowy układ nerwowy w sposób zakłócony, dziecko nie może tworzyć pełnego pojęcia przedmiotu, ma trudności z odbiorem znaczenia i oceną możliwości wykorzystania wielu rzeczy. Praca mózgu związana z uruchamianiem motywacji do działania zależy od mechanizmów rejestrowania bodźców i uwagi na dochodzące informacje.

Terapia ma na celu poprawę w zakresie:

• szybkiego tworzenia wzrokowej reprezentacji obiektu,
• rozwijania prawidłowego schematu ciała,
• wyobrażania sobie możliwości wykorzystania przedmiotu,
• chęci do angażowania się w celowe aktywności,
• naturalnej ciekawości poznawczej i eksploracji otoczenia, chęci do eksperymentowania, a co za tym idzie, interakcji ze środowiskiem.

Opracowane na podstawie: Ayres A. J. (1991), Sensory integration and the child, W.P.S., Los Angeles; Blanche E., Botticelli T., Hallway M., Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, Therapy Skill Builders, San Antonio, Texas; Grzybowska E. (2000), Neurobiologiczne podstawy teorii Integracji Sensorycznej, materiały szkoleniowe PSTIS, Helenów; Maas V. F. (1998), Uczenie się przez zmysły, WSIP, Warszawa; Przyrowski Z. (1998), Dysfunkcje w zakresie integracji sensorycznej [w:] Mazanek E. (red.), Dziecko niepełnosprawne ruchowo, cz. 3, WSIP, Warszawa; Przyrowski Z. (2000), Neurobiologiczne podstawy teorii Integracji Sensorycznej, materiały szkoleniowe PSTIS, Helenów.

Metoda „Dobrego Startu”, autorstwa Marty Bogdanowicz, ma wielostronne działanie i dlatego nosi nazwę psychomotorycznej. Założeniem metody jest przekonanie o nierozerwalności psychiki i motoryki. Metoda skupia się na usprawnianiu oraz harmonizowaniu działania motoryki i psychiki za pomocą korekcji i kompensacji zaburzonych funkcji. Usprawniane są funkcje słuchowe, wzrokowe i dotykowo-kinestetyczno-ruchowe, co w konsekwencji prowadzi do ich integracji.

Metoda rozwija percepcję i szybkość reakcji, wzmaga koncentrację i podzielność uwagi, rozwija wyobraźnię i pamięć, kształci zdolność rozumienia i operowania symbolami, rozwija myślenie matematyczne, percepcję mięśniowo-stawowo-ścięgnową (kinestezję), czucie pozycji i ruchów ciała bez kontroli wzroku, kształtuje świadomość ciężaru ciała, położenia i wzajemnego ruchu części ciała, rozwija sprawność manualną i koordynację pracy obu rąk i nóg. Działa terapeutycznie na sferę emocjonalną i ułatwia nawiązywanie kontaktów społecznych dzieciom z różnymi dysfunkcjami.

Zajęcia przebiegają zawsze według stałego schematu:

1. Zajęcia wprowadzające: ich celem jest budowanie poczucia tożsamości dziecka poprzez poznawanie części ciała, imienia, nawiązywanie kontaktu z innymi osobami. Stosowane są ćwiczenia korekcyjne postawy ciała, ćwiczenia orientacji w schemacie ciała i przestrzeni, usprawniana jest motoryka rąk.
2. Zajęcia właściwe: zasadnicza część metody:
   • ćwiczenia ruchowe: prowadzone w formie zabawy ruchowej, nawiązującej do treści piosenki. Najpierw ruchy całego ciała (motoryka duża), potem ruchy bardziej precyzyjne dłoni i palców (motoryka mała); najpierw jedna ręka, potem obie, najpierw ruchy jednoczesne, potem naprzemienne. Aby uniknąć znużenia, wprowadza się ćwiczenia relaksacyjne;
   • ćwiczenia ruchowo-słuchowe: do ćwiczeń ruchowych dołączona jest piosenka. Kształcą orientację czasowo-przestrzenną, precyzję i koordynację ruchów rąk, rozwijają percepcję słuchową i poczucie rytmu;
   • ćwiczenia ruchowo-słuchowo-wzrokowe: podstawę stanowią wzory graficzne, do których dobierane są piosenki tak, aby ich rytm był zgodny z układem elementów wzoru. Dzieci odtwarzają ruchem wzór graficzny w rytmie piosenki: wodzą po nim palcem, odtwarzają go ręką w powietrzu, nogą na podłodze, palcem na tacce z piaskiem, kredą na tabliczce, pędzlem w bloku, ołówkiem w liniaturze zeszytu. Wykorzystuje się też wodę, sól, mąkę i masę solną.
3. Zajęcia końcowe: ćwiczenia wokalno-rytmiczne o charakterze relaksującym; dzieci ilustrują ruchami treść śpiewanej piosenki.

Dzięki metodzie obserwuje się u dzieci:

• wzrost sprawności motorycznej,
• polepszenie funkcji poznawczych,
• lepszą orientację w schemacie własnego ciała,
• lepszą koncentrację uwagi i pamięć,
• wyższy poziom odtwarzania wzorów graficznych i rytmu,
• pozytywne zmiany w zakresie mowy i śpiewu,
• wzrost umiejętności społecznych.

Opracowane na podstawie: M. Bogdanowicz, Metoda Dobrego Startu.

Terapia psychomotoryczna jest sposobem oddziaływania terapeutycznego, którego celem jest wpływ na trzy główne sfery: ruchową, emocjonalną i poznawczą.

Terapię opracowała belgijska kinezyterapeutka Marcelle Procus wraz ze współpracującą z nią Michelle Block; na grunt polski przeniosła ją neuropediatra dr Zofia Kułakowska. Terapia psychomotoryczna wg Procus i Block jest owocem poszukiwania skutecznej pomocy dla małych pacjentów z minimalną dysfunkcją mózgu (MBD).

Definicja tej terapii wg dr Zofii Kułakowskiej: „Terapia psychomotoryczna wg Procus i Block jest przeznaczona dla dzieci w wieku 3-7 lat, a nawet do 10. roku życia, z zaburzeniami funkcjonowania, których podłożem jest minimalna dysfunkcja mózgu, spowodowana nieprawidłowością w dojrzewaniu mózgowych struktur integracyjnych (struktur m.in. odpowiedzialnych za funkcję somatognozji, mowy i zachowań, a także zaburzenia typu dyslektycznego)”. Głównym celem i najważniejszym efektem terapii psychomotorycznej jest stworzenie lub aktywizacja sieci neuronalnych odpowiadających za mózgowe procesy integracyjne.

Terapia jest skierowana m.in. do dzieci z opóźnionym rozwojem mowy oraz z trudnościami w porozumiewaniu się. Na zajęcia przyjmowane są dzieci skierowane przez lekarza po badaniu neurologicznym.

Zajęcia prowadzi jednocześnie dwóch terapeutów: logopeda lub psycholog oraz fizjoterapeuta. Taki tandem specjalistów zapewnia pełną realizację wszystkich założeń terapii. Zajęcia odbywają się w sali przystosowanej do ćwiczeń gimnastycznych, w grupie od 3 do 5 dzieci, z podziałem na wiek: młodsze (3-5 lat) i starsze (5-7, nawet do 10 lat). Grupa jest na tyle mała, że pozwala traktować problemy dziecka indywidualnie, a jednocześnie daje okazję do funkcjonowania społecznego: stymuluje do wysiłku, pozwala na porównanie się z innymi, naśladownictwo i współdziałanie. Dzieci, które często odmawiają indywidualnej współpracy, ćwiczą w grupie. Terapia w małej grupie zbliża dziecko do naturalnych sytuacji społecznych (szkoła, przedszkole, rodzina, podwórko).

Jeden cykl obejmuje 30 sesji terapeutycznych, 2 razy w tygodniu po 1,5 godziny, zawsze o stałej porze, w stałe dni, bez obecności rodziców. Kontrolę postępów po zakończeniu cyklu prowadzi lekarz, który skierował dziecko na terapię.

Podczas każdej sesji powtarzany jest ten sam plan ćwiczeń. Stałość programu wytwarza umiejętność antycypacji, uczy planowania i organizacji czynności według ustalonego rytmu. Dzięki temu u dziecka obniża się lęk i nadpobudliwość, lepiej kontroluje ono swoje emocje, staje się pewniejsze siebie, lepiej znosi sytuacje stresujące, lepiej się porozumiewa i zachowuje zgodnie z akceptowanymi normami. Dziecko uświadamia sobie granice, co ułatwia mu dokonywanie wyborów i zmniejsza napięcia związane z koniecznością podejmowania decyzji na każdym kroku. Uświadomienie sobie granic i umiejętność dokonywania wyborów wnosi w życie dziecka ład i uspokojenie.

Wszystkie ćwiczenia są zintegrowane: łączą doznania ruchowe, czuciowe, słuchowe, wzrokowe i emocjonalne. W procesie terapeutycznym uczestniczy całe ciało dziecka. Wszystkie czynności są werbalizowane (nazywane); każdemu ćwiczeniu towarzyszy piosenka, wierszyk, rymowanka lub komunikat słowny. Doświadczenia ruchowe są uświadamiane dzięki mowie, dlatego ruch i mowa wzajemnie się stymulują. Mowa jest regulatorem zachowań ruchowych.

Ćwiczenia prowadzone są w formie zabawy, dzięki czemu terapia jest przyjemniejsza i łatwiejsza do zaakceptowania. Mimo „zabawowej” formy bardzo istotne są oddziaływania wychowawcze, które opierają się na pedagogice sukcesu i pojęciu „granic”. Staramy się wzbudzić w dziecku poczucie, że może osiągnąć więcej, niż mu się wydaje. Wiara w jego możliwości i powodzenie podejmowanych wysiłków budzi pragnienie przekraczania własnych ograniczeń, a tym samym powoduje postęp. Zgodnie z pedagogiką sukcesu dziecko ma zrozumieć, że prawidłowe wykonywanie ćwiczeń i właściwe zachowania są czymś naturalnym i przyjemnym. Nie robi tego, by zasłużyć na pochwały, ale by czerpać radość z pokonywania własnych słabości i wzrastać w odpowiedzialności za własne życie. Pojęcie „granic” uświadamia dziecku, że nie tylko ono, ale ktoś inny też ma prawo powiedzieć „nie”. Dziecko uczy się, że jego przyjemność jest ograniczona szacunkiem dla innych i bezpieczeństwem całej grupy, że każdy ma prawo do własnej przestrzeni i nie wolno jej przekraczać bez uzgodnienia. Stopień trudności ćwiczeń jest dostosowany do wieku i dojrzałości rozwojowej dziecka (wynika ze znajomości procesów dojrzewania OUN w każdym przedziale wiekowym).

Opracowane na podstawie materiałów szkoleniowych: „Teoria i praktyka terapii psychomotorycznej wg M. Procus i M. Block” (maj 2007); „Co? Jak? Kiedy? I dlaczego?”.

Ustno-twarzowa terapia regulacyjna u dzieci z nieprawidłowym napięciem mięśniowym, terapia wg koncepcji Castillo Moralesa.

Twórcą tej neurofizjologicznej metody stymulującej rozwój dziecka jest argentyński lekarz rehabilitacji Rodolfo Castillo Morales. Ustno-twarzowa terapia regulacyjna znalazła szerokie zastosowanie w rehabilitacji dzieci z hipotonią oraz hipertonią mięśniową. Pacjenci kwalifikowani do terapii wykazują zaburzenia oddychania, połykania, ssania, żucia, wydzielania śliny, wypadania języka, nieprawidłowego ułożenia szczęki i żuchwy. Zasadniczo za pomocą ustno-twarzowej terapii regulacyjnej mogą być leczone wszystkie neuromotoryczne zaburzenia strefy ustno-twarzowej.

Koncepcja Castillo Moralesa jest całościową neurofizjologiczną metodą leczniczą stosowaną przy sensomotorycznych i neurofizjologicznych zaburzeniach w obszarze całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem twarzy i jamy ustnej. Celem metody jest normalizowanie nieprawidłowego napięcia mięśniowego poprzez odpowiednie zabiegi manipulacyjne, co w efekcie reguluje oddychanie, połykanie, żucie i artykulację.

Terapia metodą Castillo Moralesa obejmuje:

1. neuromotoryczną terapię rozwojową, w leczeniu dzieci z opóźnieniami statomotorycznymi, porażeniami, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi,
2. ustno-twarzową terapię regulacyjną, w leczeniu pacjentów z zaburzeniami sensomotorycznymi w obszarze twarzy, szczególnie zaburzeń funkcji ssania, żucia, połykania i mowy,
3. wspomaganie leczenia kompleksu ustno-twarzowego płytkami podniebiennymi.

Wskazania do terapii:

• dzieci z zespołami genetycznymi i obniżonym napięciem mięśniowym,
• niemowlęta z zaburzeniami funkcji ssania i połykania oraz wcześniaki,
• dzieci z opóźnionym rozwojem sensomotorycznym,
• dzieci i dorośli z ośrodkowymi zaburzeniami ruchowymi i różnorodnymi niepełnosprawnościami,
• dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia,
• dzieci z niewydolnością domykania ust i słabą kontrolą ślinienia (otwarte usta często mylone są z przerostem migdałka),
• dzieci z porażeniem nerwu twarzowego (u małych dzieci może się ono manifestować np. opadającym kącikiem ust),
• pacjenci po urazach czaszkowo-mózgowych oraz w śpiączce,
• wspomagająco w terapii wad wymowy.

Ustno-twarzową terapię regulacyjną wspomaga leczenie ortodontyczne, np. stymulacyjnymi płytkami podniebiennymi z guzikami, perełkami czy rowkami, aktywizującymi funkcje języka. Płytki są dopasowywane indywidualnie. Najczęściej wspomagana jest nimi terapia dzieci z zespołem Downa, ze względu na obniżone napięcie mięśni. Płytka stymulacyjna powoduje uniesienie i cofnięcie języka, aktywizację wargi górnej, kontakt obu warg, ułatwia oddychanie nosem i poprawia wzorce ssania i połykania.

Opracowane na podstawie: R. Castillo Morales, Ustno-twarzowa terapia regulacyjna, Wrocław 2009.

Terapia ustno-motoryczna (OPT, Oral Placement Therapy wg Sary Rosenfeld-Johnson) jest terapią multisensoryczną, działającą dodatkowo w oparciu o stymulację dotykową. Polega na analizie dysocjacji, stopniowania i kierunku ruchów ustnych i oddechowych potrzebnych do produkcji określonego dźwięku. Dzięki dobraniu odpowiednich narzędzi, ułożeniu planu terapii i określeniu liczby powtórzeń dziecko uczy się planów motorycznych podobnych do standardowej produkcji dźwięków.

Terapia OPT jest przeznaczona dla dzieci, które mają deficyty pozycji ustnych w związku z zaburzeniami mowy i/lub karmienia, wynikające z:

• ograniczonej ruchomości (np. dzieci z MPD),
• ograniczonej sprawności,
• ograniczonej precyzji,
• ograniczonej wytrzymałości.

Terapia jest też przeznaczona dla dzieci, które nie potrafią wytworzyć danego dźwięku na podstawie wskazówek wzrokowych i słuchowych.

Celem terapii ustno-motorycznej jest:

• wzmacnianie świadomości mechanizmów oromotorycznych, somatosensorycznych i metalingwistycznych,
• uregulowanie wrażliwości dotykowej w obrębie jamy ustnej,
• polepszenie precyzji zamierzonych ruchów struktur oralnych dla produkcji mowy,
• poprawienie różnicowania aktywności oralnej,
• poprawienie połykania i przyjmowania pokarmów,
• poprawienie produkcji dźwięków mowy, aby zmaksymalizować komunikację.

Programy Aktywności są przeznaczone do pracy z dziećmi o różnym poziomie rozwoju intelektualnego, społecznego i fizycznego. To jeden ze sposobów otwierania osobie z zaburzeniami kontaktu drogi do świadomego kontaktu z otoczeniem i sprawnego działania w nim.

Programy Aktywności stworzyło małżeństwo Marianne i Christopher Knillowie. Pracując przez wiele lat z osobami z niepełnosprawnościami, doszli do przekonania, że odpowiednio skonstruowany program terapeutyczny jest w stanie obudzić inicjatywę u każdej osoby. Program oparli na dotyku, najważniejszym, bo pierwszym doznawanym przez nas wrażeniu sensorycznym, docierającym ze skóry. Od wrażliwości dotykowej zależy umiejętność nawiązania kontaktu z otoczeniem, a ta z kolei jest podstawą kształtowania się kolejnych umiejętności, w tym tak istotnej komunikacji. Wczesna komunikacja między niemowlęciem a dorosłym wyraża się właśnie poprzez dotyk. W swoich programach autorzy połączyli ruch i dotyk ze specjalnie skomponowaną muzyką. Wykonując przy muzyce określone ćwiczenia, dziecko uczy się odczuwania własnego ciała i otwiera się na doznania dotykowe z otoczenia.

Program Aktywności składa się z sześciu części:

• Program Wprowadzający,
• Program Specjalny: dla dzieci ze znaczną niepełnosprawnością ruchową,
• Program Pierwszy: koncentrujący się na ćwiczeniach górnej partii ciała,
• Program Drugi: koncentrujący się na ćwiczeniach dolnej partii ciała,
• Program Trzeci: wymagający od uczestnika większej sprawności, koordynacji ruchowej i uwagi,
• Program Czwarty: najtrudniejszy, w którym dużą rolę odgrywa własna inicjatywa dziecka (np. taniec).

Podczas realizacji wszystkich programów każdy ruch dziecka jest wspierany przez specjalny akompaniament muzyczny, będący sygnałem konkretnej aktywności. Zadaniem muzyki jest stymulacja uwagi i stwarzanie korzystnych warunków do uczenia się. Dziecko zapamiętuje kolejne sekwencje sygnałów muzycznych, dzięki czemu dotyk terapeuty jest dla niego przewidywalny. Taka rytualizacja aktywności jest dla dziecka źródłem poczucia bezpieczeństwa.

Terapia komunikacji zajmuje się problemami rozumienia (umiejętności receptywne) lub ekspresji (umiejętności ekspresyjne) mowy, zarówno na poziomie werbalnym, jak i niewerbalnym. Dzieci ze spektrum autyzmu zazwyczaj mają trudności w zakresie użycia słów do wyrażenia dosłownego znaczenia (semantyka), społecznego użycia mowy (pragmatyka), presupozycji (zdolność dopasowania swojej komunikacji do poziomu rozumienia rozmówcy, jego przekonań i relacji łączących go z osobą mówiącą) i dyskursu społecznego (przede wszystkim zdolność inicjowania, podtrzymywania i kończenia rozmowy w sposób społecznie akceptowany).

W terapii komunikacji skupiamy się na:

• interpretacji i rozumieniu wypowiedzi i postępowania innych osób,
• zrozumieniu niewerbalnych aspektów komunikacji (mimika, gesty, język ciała, ton głosu),
• intonacji,
• ćwiczeniu umiejętności rozpoczynania, utrzymywania, wznawiania i kończenia rozmowy w sposób społecznie akceptowany,
• rozumieniu i mówieniu na tematy abstrakcyjne, np. czas (wczoraj, w przyszłym tygodniu), oraz rozumieniu sposobu myślenia i poglądów innych osób.

AAC (Augmentative and Alternative Communication) to ogół metod stosowanych do wspierania komunikacji osób mających trudności w werbalnym porozumiewaniu się. Metody te umożliwiają wyrażanie potrzeb, preferencji, myśli i opinii, a w konsekwencji pomagają w nawiązywaniu relacji z innymi.

Użytkownikami komunikacji wspomagającej są dzieci, u których rozwój mowy jest zaburzony (np. z dysfazją rozwojową). W takim przypadku wprowadza się symbole (gesty i/lub znaki graficzne), które pomagają dziecku rozumieć język i coraz lepiej go używać, wspomagając tym samym proces nabywania mowy. Należy przy tym wyraźnie zaznaczyć, że znaki (najczęściej gesty) są używane równocześnie z mową: wzmacniają komunikaty słowne, ale ich nie zastępują. Terapię z zastosowaniem wspomagających i alternatywnych sposobów porozumiewania się prowadzi się w naturalnych interakcjach, w toku codziennych zajęć i w sytuacjach życia rodzinnego. Naukę wspomagających i alternatywnych sposobów komunikowania się można rozpocząć bardzo wcześnie, gdy w zachowaniu dziecka pojawiają się oznaki intencjonalności.

Pracując z dziećmi niemówiącymi, wykorzystujemy wiele metod i technik, w zależności od preferencji i możliwości rozwojowych dziecka. W sposób niedyrektywny pracujemy też nad budowaniem motywacji do komunikacji jako istotnego elementu nauki porozumiewania się.

MAKATON: system gestów i symboli graficznych, które mogą być stosowane razem lub oddzielnie. Użytkownikami Makatonu są zarówno osoby z trudnościami w porozumiewaniu się, jak i dzieci w okresie przedwerbalnym i z opóźnionym rozwojem mowy. Wykorzystując naturalny system komunikacji, jakim są gesty, i naśladując zachowania komunikacyjne dorosłych, dziecko może nabyć umiejętność komunikowania się, zanim jeszcze zacznie mówić.

Terapia behawioralna jest jedną z głównych i najczęściej stosowanych metod terapii dzieci z autyzmem. Zalecana jest we wczesnej interwencji, w przypadku dzieci, które nie ukończyły 3. roku życia. Jej głównym celem jest nauczenie dziecka samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym i możliwie łatwego przystosowywania się do zmieniających się warunków otoczenia.

Technika behawioralna bazuje na podstawowym założeniu behawioryzmu, a więc na teorii uczenia się. Rodzic lub terapeuta wzmacnia zachowania pożądane, a wygasza i redukuje zachowania nieprawidłowe. Im większą zdolność do adaptacji dziecko osiągnie, tym większa będzie jego samodzielność i niezależność. Terapię rozpoczyna się od nauki podstawowych umiejętności, czyli prawidłowej komunikacji (np. utrzymywania kontaktu wzrokowego), czynności samoobsługowych (np. prawidłowego jedzenia) i wykonywania prostych poleceń słownych (np. wskazywania i przynoszenia konkretnych przedmiotów).

W terapii behawioralnej ważna jest tzw. zasada małych kroczków. Nauka każdej z czynności przebiega po kolei: do nauki następnego zachowania przechodzi się dopiero wtedy, gdy poprzednie jest całkowicie opanowane. Program musi być więc dostosowany do możliwości dziecka; nie należy kierować się pośpiechem i chęcią jak najszybszego osiągnięcia celów. Trudność zadań jest stopniowana: zaczynając zawsze od czynności najprostszych, bardzo powoli przechodzimy do nowych przykładów zachowań i nowych zadań. Wyuczone i pożądane zachowania są przy tym systematycznie wzmacniane. Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka, jak uczyć się od naturalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko, aby przynosiło pozytywne rezultaty jemu, jego rodzinie i innym ludziom.

Terapia behawioralna jest kompleksowa i obejmuje wszystkie sfery rozwoju dziecka:

1. wczesne rozumienie mowy,
2. trening imitacji,
3. czynności samoobsługowe,
4. dopasowywanie i sortowanie,
5. imitację werbalną,
6. mowę czynną,
7. pojęcia abstrakcyjne,
8. umiejętności szkolne,
9. rozwój społeczny.

Powyższe obszary nie stanowią chronologicznej całości. Praca terapeutyczna rozpoczyna się wprawdzie od wczesnego rozumienia mowy (rozumienie prostych poleceń, np. „wstań”, „usiądź”, „popatrz na mnie”, „zrób tak”), ale szybko przechodzi się do kolejnych etapów.

Fundamentalną strategią uczenia się prawidłowo rozwijającego się dziecka jest imitacja (naśladowanie). Wiele dzieci z niepełnosprawnościami, w szczególności dzieci z autyzmem, nie rozwija jednak tej umiejętności. Przyczyną mogą być deficyty sensoryczne (wzrokowe lub słuchowe) bądź problemy natury neurologicznej. W terapii behawioralnej dziecko uczy się naśladować ruchy motoryki dużej i małej (rąk, nóg, przemieszczania się w przestrzeni), a następnie ruchy bardziej precyzyjne (w obrębie twarzy czy palców dłoni). Mając na uwadze cel pracy, uczy się ruchów i gestów, które dziecko będzie mogło wykorzystać w przyszłości:

• imitacji ruchów ust, które posłużą do nauki mowy i komunikacji,
• naśladownictwa precyzyjnych ruchów dłoni, potrzebnych do pisania i rysowania,
• imitacji ruchów motoryki dużej, wykorzystywanych w zabawie i samoobsłudze.

Równocześnie z nauką imitacji prowadzi się ćwiczenia rozumienia mowy. Wiele dzieci z autyzmem nie rozumie mowy. Często nie rozumieją nawet kilku najprostszych słów, nie wykonują poleceń, nie łączą wyrazów z ich znaczeniem. Niejednokrotnie ich zachowanie może sugerować rozumienie poleceń, choć w istocie jest to jedynie rozumienie kontekstu sytuacyjnego. Czasami rodzice i nauczyciele popełniają błąd, udzielając wraz z poleceniem słownym różnorodnych podpowiedzi (mimiką, gestem) lub wydając polecenie w sytuacji, która sama nasuwa rozwiązanie. Dziecko nie uczy się wówczas rozumienia mowy, ponieważ do wykonywania poleceń wykorzystuje wyłącznie podpowiedzi.

Gdy dziecko opanuje naśladowanie ruchów artykulacyjnych (języka, warg), szybko przechodzi się do imitacji werbalnej. Naśladowanie mowy, a następnie samodzielne nazywanie przedmiotów, osób, zjawisk i czynności ma doprowadzić do rozwinięcia się u dziecka systemu komunikacji. Nie wszystkie dzieci są w stanie komunikować się werbalnie; o rozwoju mowy czynnej decydują przede wszystkim wiek i tempo nabywania nowych umiejętności. W przypadku trudności w nauce mowy czynnej stosuje się na ogół system komunikacji alternatywnej (najszerzej stosowany jest system Makaton).

Równolegle rozwija się umiejętności samoobsługi. Dzieci z autyzmem mają na ogół duże deficyty w tej dziedzinie, co często wynika z wyuczonej bezradności spowodowanej nadopiekuńczą postawą bliskich. Zdaniem terapeutów behawioralnych do nauki umiejętności szkolnych można przejść dopiero wtedy, gdy dziecko skupia uwagę na terapeucie, nie stymuluje się, nie krzyczy, porzuciło rytuały, nie przejawia innych trudnych zachowań, akceptuje zmiany w otoczeniu, rozumie proste i bardziej złożone polecenia, nazywa (przynajmniej częściowo) obiekty z otoczenia i identyfikuje osoby.